CPAP, FiO2, CMV, PEEP, ¿Te suena familiar?, aprende a identificar los componentes de un ventilador de respiración mecánica

Seguramente en algún servicio de algún hospital ya sea de medicina interna, cirugía, y más frecuentemente, en urgencias, has visto a algún paciente intubado, quienes lo están bajo ciertas condiciones: Conectados a un ventilador que dependiendo del estado clínico del paciente, puede que sea totalmente dependiente de los mandos que proporcione el ventilador, o puede que el paciente ventile por si mismo y solo requiera ayuda en determinados lapsos de tiempo, siendo aquí parcialmente independiente al ventilador mecánico.
 
En fin, seguramente lo has visto, pero en la pantalla del ventilador, ¿Qué significan cosas como CPAP, PEEP, A/C, CMV, Relación I:E, etc.?, bueno ahora lo averiguarás…
 

Repaso fisiológico

Como siempre, para entender lo que quiere decir cada parámetro, explicaremos algunas cosas de fisiología respiratoria:
 
 
  • Ventilación
 
Algo que si hay que tener en claro es que, hablando técnicamente, no “respiramos” (que se refiere más a un proceso celular), sino que VENTILAMOS. Y como tal, una ventilación está compuesta por una inhalación que generalmente dura 2 segundos, y que le sigue por una espiración que dura aproximadamente 4-5 segundos. Con ello se dice que la relación entre Inspiración-Espiración (I:E) es 1:2. 
 
En la modalidad de Relación I:E invertida, lo que se consigue con doble duración de la inspiración respecto a la espiración es mantener el tiempo posible las unidades alveolares abiertas favoreciendo así su participación en el intercambio gaseoso y por tanto su mejor oxigenación, pues el gas tiene más tiempo para difundir en aquellas regiones que tienen disminuida su capacidad de difusión por estar previamente dañadas.
 
  • Volúmenes y capacidades pulmonares 
 
Nosotros tenemos una vía área superior e inferior, que en su conjunto comunican el aire del exterior hacia el interior del organismo, pero no es lo mismo la cantidad de aire que entra en nuestro organismo que el que lo hace mientras hacemos alguna actividad física extenuante como correr. Sin tantas vueltas, nuestro organismo introduce y almacena cierta cantidad de aire en varias condiciones, a eso se le llama VOLUMENES PULMONARES; y a la combinación de 2 o más volúmenes pulmonares se le conoce como CAPACIDADES PULMONARES. Aquí te dejo una tabla que resume la cantidad de aire de los volúmenes y capacidades pulmonares.
 
  • Gases 
 
Nosotros no respiramos como tal aire puro. El aire es una combinación de gases, y que como seguramente ya sabes, el oxígeno es un gas secundario presente en el aire, siendo el 78% del aire compuesto por nitrógeno, el 21% de oxígeno, y un 1% restante entre dióxido de carbono, Neón, argón, etc.  Es decir, estaríamos hablando que el aire se compone parcialmente por otros gases. 
 
Por ello, cuando hablamos de FIO2 (Fracción Inspirada de Oxígeno), podemos aumentar a través del ventilador la concentración del oxígeno que se desea, siendo hasta el 100% pero nunca menor a 21%, puesto que ya dijimos que la concentración mínima del oxígeno en el aire es del 21%. 
 
 
¿Ya vas recordando muchas cosas?, con lo anterior  te será más fácil entender el tema de lleno…
 

Ventilación mecánica

 
Se define como un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios.
 
Indicaciones: 
 
La decisión de intubar o ventilar artificialmente a un paciente está determinada por el ojo clínico y los signos de dificultad respiratoria que arroje el paciente. Se valoran los siguientes parámetros: 
 
  • Estado mental: agitación, confusión, inquietud.
  • Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de músculos accesorios, signos faciales.
  • Fatiga de músculos inspiratorios: asincronía toracoabdominal, paradoja abdominal.
  • Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueño.
  • Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2.
  • Acidosis: pH < 7.25.
  • Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg.
  • Capacidad vital baja.
  • Fuerza inspiratoria disminuida.

 

Objetivos
 
  • Proporcionar una ventilación alveolar adecuada
  • Mejorar la oxigenación arterial
  • Aumentar la capacidad residual funcional impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la vía aérea al final de la espiración
  • Reducir el trabajo respiratorio
  • Revertir la hipoxemia
  • Corregir acidosis respiratoria
 
Sin embargo, el objetivo PRINCIPAL de la ventilación, al menos hablando fisiológicamente, es mantener una saturación de oxígeno mayor al 90%. 
 
Para el estudio de los componentes de una máquina de ventilación mecánica, se estudiarán en 2 partes:
 
-Parámetros ventilatorios: Aquellos componentes que le podemos asignar diferentes valores. 
 
-Modalidades ventilatorias Manera de operación del ventilador, siendo dependiente o independiente para el paciente. 

Parámetros ventilatorios 

Los parámetros que más frecuentemente contiene un ventilador, son:


  • Volumen corriente, VC 
La cantidad de aire que inhalamos en reposo es de alrededor de 500 ml, a lo que se le conoce como volumen corriente. De acuerdo a las necesidades del paciente este volumen lo podemos aumentar o disminuir.  Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg.
 
  • Frecuencia respiratoria, FR 
Número de veces en que se realiza una ventilación en un minuto. En adultos suele ser de 8 a 12 por minuto. Se programa en función del modo de ventilación, volumen corriente, NIVELES DE CO2 en Co2 en el paciente. 
 
Así, por ejemplo, un paciente con un CO2 de 55 mmHg en sangre arterial (normal 35-45) y con cambios del pH por uno ácido (pH de 7.20) significa que el CO2 se está reteniendo y está liberando ácido provocando ya cambios en el organismo, por lo que uno, por lógica, tendría que AUMENTAR la frecuencia respiratoria por minuto para que se pueda desechar la cantidad de CO2 que se está reteniendo y así normalizar los niveles de CO2 en sangre, y con ello normalizar el pH. 
 
  • Tiempo inspiratorio, Ti


Es el tiempo el que se suministra una inspiración por parte del ventilador, que lo normal, como dijimos antes, corresponde a la mitad de una espiración, o 1 tercio de un ciclo ventilatorio completo.


  • Relación inspiración-espiración, Rel I:E.


Se acompaña del punto anterior, siendo la relación I:E 1 a 2.


  • Fracción inspirada de oxígeno, FiO2


Es la fracción inspirada de oxígeno que le damos al paciente. Ya se mencionó que en condiciones normales, la concentración del oxígeno en el aire es del 21%. En la mecánica ventilatoria, el objetivo es mantener una saturación en el paciente mayor al 90% con la MENOR cantidad de FiO2 administrada, por el daño vascular que llega a tener el oxígeno a altas concentraciones por tiempo prolongado.


  • Presión positiva al final de la espiración, PEEP


Es la presión positiva mantenida al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o abrir alvéolos que de otra manera permanecerían cerrados, para aumentar la presión media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación. Los valores normales son de 5 a 12 CmH2O y se tiene que utilizar la menor cantidad posible según el paciente.

Modalidades ventilatorias

Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipo de ventilación: mandatoria, asistida, soporte y espontánea.

Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria.

 

Soporte total

  • Ventilación mecánica controlada, CMV
 
Aquí el soporte ventilatorio es completamente dependiente del ventilador. Las respiraciones se inician automáticamente. Está indicado en paro respiratorio, intoxicación por drogas depresoras del SNC, estado de coma. Las limitaciones de esta modalidad es que hay que eliminar el impulso ventilatorio del paciente para evitar asincronías con el ventilador
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  • Ventilación mecánica asistida-controlada o asisto-control, A/C
Aquí, cada ventilación dada por el paciente es seguida por un ciclo respiratorio sincronizado por parte del ventilador. Si el esfuerzo del paciente no ocurre en un determinado tiempo, el ventilador dará en automático un flujo de gas. Ventajas: Sincroniza mejor el ritmo respiratorio del paciente en el ventilador, disminuye la necesidad de sedación, facilita el destete al ventilador. Desventajas: Puede aumentar la PEEP, cuando se usa en pacientes taquipneicos puede desarrollarse alcalosis respiratoria.
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  • Relación I:E invertida, IRV
Aquí la inhalación es mayor a 1 respecto a la exhalación, consiguiendo mantener el mayor tiempo posible las unidades alveolares abiertas favoreciendo así su participación en el intercambio gaseoso y por tanto su mejor oxigenación. Ventajas: Mejora la saturación del paciente. Desventajas: Mayor incidencia de barotrauma, necesidad de monitorixación hemodinámica continua. 
 

Soporte parcial 

  • Ventilación mandatoria intermitente, IMV
Permite que el paciente realice ventilaciones espontáneas intercaladas entre las proporcionadas por el ventilador. Pueden ser No sincronizadas (asincronía de las ventilaciones mecánicas con respecto a los esfuerzos inspiratorios del paciente), o Sincronizadas (SIMV, las respiraciones mecánicas son disparadas por el paciente). Ventajas: Disminuye el riesgo de barotrauma, aumento el retorno venoso cardíaco. Desventajas: Aumento del trabajo respiratorio, alcalosis o acidosis respiratoria dependiendo de la dinámica ventilatoria del paciente. Indicaciones: Destete de la ventilación mecánica; es decir, en aquellos pacientes que han mejorado y pronto no requerirán ya intubación. 
 
  • Ventilación con presión de soporte, PSV
El paciente controlada la respiración, y el ventilador ayuda a inspirar espontáneamente. Se usa como ayuda a la respiración espontánea, por lo tanto, el paciente debe conservar un adecuado impulso respiratorio. Ventajas: El paciente tiene control sobre la frecuencia respiratoria y el volumen, disminuye el trabajo respiratorio espontáneo. Inconvenientes: Tener cuidado con la administración de fármacos depresores del SNC puesto que puede hipoventilarse el paciente. Indicaciones: Como destete por sí solo o asociado a SIMV. 
 
  • Presión positiva continua en vía aérea, CPAP
Es una forma de elevar la presión al final de la espiración por encima de la atmosférica con el fin de incrementar el volumen pulmonar y la oxigenación. El aire entra en los pulmones de forma natural por acción de los músculos respiratorios y se evita que el pulmón se vacié del todo al final de la espiración. Indicaciones: Insuficiencia respiratoria aguda, Destete en EPOC. Desventajas: Aerofagía y vómito. 
 

Consideraciones adicionales

 
Recuerda que quien va intubar, es porque ya está consciente desde antes de hacerlo el por qué lo va hacer, qué modalidad y qué parámetros va a manejar, por cuánto tiempo, etc. Son cuestiones muy importantes que se deben deliberar antes de someter a un paciente a este procedimiento invasivo. 
 
Una vez intubado el paciente, ¿Cómo sabemos la evolución que tiene nuestro paciente?….lo determinamos a través de una GASOMETRIA ARTERIAL. En ella se observan la cantidad de gases presentes en una muestra sanguínea, que teniendo en cuenta los valores normales, podemos normar conducta respecto a qué parámetros o qué modalidad escoger para tener un adecuado estado hemodinámico del paciente. 
 
Aquí te dejo una tabla de los valores de los gases en sangre, como repaso…

¿Entendido?, entonces, ¡A practicar!.

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